Zawsze z ciekawością podchodzę do publikacji krajowych dotyczących zwalczania epidemii tytoniu w naszym Kraju. Tym razem z pewnym opóźnieniem zapoznałem się z publikacją wydaną przez Polską Akademie Nauk Wydział V Nauk Medycznych Komitet Zdrowia Publicznego noszącą tytuł: Rekomendacje strategiczne na lata 2023-2027: Redukcja używania tytoniu i innych produktów zawierających nikotynę, szczególnie wśród młodego pokolenia Polaków.
Szacowna Instytucja, intrygujący tytuł pozwoliły mi sądzić, że czeka mnie interesująca lektura. Tymczasem jeż na wstępie ciśnienie podskoczyło mi o kilkanaście kresek.
„Nie budzi wątpliwości, że decydenci zdeterminowani w walce o zdrowie mogą swoimi działaniami doprowadzić do znaczącego spadku konsumpcji produktów zawierających nikotynę. Obrazuje to przykład Nowej Zelandii, gdzie rozpowszechnienie palenia tytoniu spadło z 18% w 2007 do 8% w roku 2022 [1]. Przeczy to tezie promowanej przez producentów wyrobów tytoniowych i ich sojuszników, że znaczna część palaczy nie jest w stanie rzucić nałogu i należy godzić się na swobodne funkcjonowanie rynku produktów dostarczających nikotynę oraz że najlepszym rozwiązaniem jest oferowanie alternatywnych wobec tradycyjnych papierosów produktów w ramach tzw. strategii redukcji szkód (harm reduction). Badania prowadzone w Polsce pokazują jednak, że wprowadzanie na rynek nowych produktów nikotynowych, bezpodstawnie reklamowanych jako bezpieczniejsze, poszerza jedynie grupę konsumentów uzależnionych nikotyny [2]”.
Dawno już w jednym akapicie nie widziałem tak wielu nieścisłości i półprawd.
Zacznę od najmniej istotnego zastrzeżenia. Rzeczywiście Nowa Zelandia z powodzeniem realizuje zalecenia Ramowej Konwencji WHO o ograniczeniu użycia tytoniu (FCTC) (więcej o tym w dalszej części wpisu). Świadczy o tym sumaryczna punktacja uzyskana za ich realizację: 4,57 (2016); 4,71 (2018); 4,71 (2020). Z przytoczonego fragmentu wynika, że zasługą jest wyłącznie realizacja polityki WHO. Spójrzmy więc na wykres
Produkty do wapowania nikotyny zostały zalegalizowane i uregulowane w sierpniu 2020 r. jako produkty konsumenckie dla dorosłych. W ciągu następnych 2 lat wskaźnik palenia wśród dorosłych spadł o bezprecedensowe 33%, zgodnie z dorocznym badaniem stanu zdrowia w Nowej Zelandii. W tym czasie nie było żadnych poważnych interwencji w polityce antytytoniowej, dodatkowych środków na kampanie rzucenia palenia w środkach masowego przekazu, nie było podwyżek podatków tytoniowych. Ten spadek palenia można w dużej mierze przypisać wapowaniu.
A teraz dalsza część tekstu.
1, „bezpodstawnie reklamowanych jako bezpieczniejsze”. Z całym szacunkiem dla autorów, ale uważam, że stanowisko w tym temacie 15 byłych przewodniczących Society For Research on Nicotine and Tobacco jest znacznie bardziej miarodajne. Oto co czytamy w ich artykule „Balancing Consideration of the Risks and Benefits of E-Cigarettes” opublikowanym w American Journal of Public Health, we wrześniu 2021:Wielu naukowców stwierdziło, że wapowanie jest prawdopodobnie znacznie mniej niebezpieczne niż palenie z następujących powodów (cytują raporty National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine oraz Royal College of Physicians):
- Liczba chemikaliów w dymie papierosowym, większa niż 7000, przekracza liczbę w aerozolu z e-papierosów o 2 rzędy wielkości.
- Spośród potencjalnie toksycznych substancji wspólnych dla obu produktów, dym papierosowy na ogół zawiera znacznie większe ilości niż aerozol z e-papierosów. Jednak aerozol e-papierosów zawiera pewne substancje, których nie ma w dymie papierosowym.
- Biomarkery odzwierciedlające narażenie na substancje toksyczne są obecne na znacznie wyższym poziomie u palaczy wyłącznie papierosów niż u ekskluzywnych waperów, a badania palaczy, którzy przestawiają się na e-papierosy, wykazały zmniejszenie narażenia na toksyny.
- Testy czynności płuc i naczyń krwionośnych wskazują na poprawę u palaczy papierosów, którzy przestawiają się na e-papierosy. Wyłączni użytkownicy e-papierosów (w większości byli palaczami) zgłaszają mniej objawów ze strony układu oddechowego niż palacze papierosów i osoby używające dwóch e-papierosów.
2. „najlepszym rozwiązaniem jest oferowanie alternatywnych wobec tradycyjnych papierosów produktów w ramach tzw. strategii redukcji szkód”. Nie wiem skąd zaczerpnięte zostało słowo najlepsze ale to co czytam w publikacjach i co sam preferuję to uzupełnienie dotychczasowej strategii redukcją szkód, do czego wzywa szereg prominentnych naukowców (patrz: list 72 naukowców do WHO „Innovation in tobacco control: developing the FCTC to embrace tobacco harm reduction)
3, „Badania prowadzone w Polsce pokazują jednak, że wprowadzanie na rynek nowych produktów nikotynowych, ……, poszerza jedynie grupę konsumentów uzależnionych nikotyny [2]” Tak się składa , że praca ta realizowana była przez mój zespół na Wydziale Farmacji SUM a jedną z osób zaproszonych do współpracy był jeden z autorów raportu PAN.
Po pierwsze praca porównuje trzy badania rozpowszechnienia używania/palenia przez młodzież e-papierosów, papierosów, obu produktów jednocześnie w latach 2010–2011; 2013–2014 i 2015–2016. Od tego momentu upłynęło 7 lat i trudno tu mówić o aktualnych danych jak pośrednio wynika z cytowanego zdania (autorzy stosują czas teraźniejszy). Czytelnik dodatkowo musi mieć świadomość, że klasyfikacja do jednej z wymienionych grup następowała po pozytywnej odpowiedzi na pytanie: czy w ostatnich 30 dniach używałeś jakikolwiek z wymienionych produktów chociaż 1 raz. Nawiązując do analizowanego fragmentu napisanego w trybie dokonanym – czy jednokrotne użycie e-papierosa uzależni? Jako współautor i kierownik grupy badawczej stwierdzam, że praca nie zawiera żadnej analizy o związku przyczynowym pomiędzy rozpowszechnieniem e-papierosów a ilością osób uzależnionych od nikotyny.
A jak wyglądały wyniki? W kolejnych badaniach ilość młodych używających któregokolwiek produktu wynosiła odpowiednio 26%; 46%; 48%; wyłącznie e-papierosów 4%; 23%; 24%; wyłącznie papierosów 21%; 15%; 12%. Wyraźnie widać że wzrostowi używania e-papierosów towarzyszy silny spadek palenia papierosów. Ale o tym autorzy już nie wspominają.
Ponieważ kwestionowanie mniejszej szkodliwości e-papierosów w porównaniu z palnymi wyrobami tytoniowymi jest stałym elementem dezinformacji powielanej przez przeciwników redukcji szkód, przytaczam jeszcze opinie FDA z października 2021 po wydaniu zezwolenia na wprowadzanie do obrotu trzech produktów e-papierosów.
„Stwierdzono, że produkty te spełniają tę normę, ponieważ wśród kilku kluczowych czynników agencja ustaliła, że uczestnicy badania, którzy stosowali tylko dopuszczone produkty, byli narażeni na mniej szkodliwych i potencjalnie szkodliwych składników (HPHC) z aerozoli w porównaniu z użytkownikami wypalanych papierosów. Ocena toksykologiczna wykazała również, że aerozole dopuszczonych produktów są znacznie mniej toksyczne niż spalone papierosy na podstawie dostępnych porównań danych i wyników badań nieklinicznych. Ponadto FDA rozważyła zagrożenia i korzyści dla całej populacji, w tym użytkowników i osób niebędących użytkownikami wyrobów tytoniowych oraz, co ważne, młodzieży. Obejmowało to przegląd dostępnych danych dotyczących prawdopodobieństwa stosowania produktu przez młodych ludzi. W przypadku tych produktów FDA ustaliła, że potencjalne korzyści dla palaczy, którzy całkowicie przestawią się lub znacznie ograniczą używanie papierosów, przewyższają ryzyko dla młodzieży, pod warunkiem, że wnioskodawca przestrzega wymogów po wprowadzeniu do obrotu mających na celu zmniejszenie ekspozycji młodzieży i dostępu do produktów.”
Nie miejsce tutaj aby odpierać zarzuty, że zgodę dostały trzy a na rynku jest ich kilkaset. Tak, ale 90 -95% substancji szkodliwych pochodzi z degradacji substancji bazowych i jest taka sama w aerozolu z liquidów różnych producentów co stwierdzam jako prowadzący doświadczenia przy stole laboratoryjnym. No i wreszcie od czego są regulacje ? Zastosowanie systemów zamkniętych mogłoby skutecznie zmniejszyć obawy przeciwników redukcji szkód. Ale do tego trzeba wykazania minimum dobrej woli dążenia do konsensusu w zakresie oceny korzyści i szkód wywoływanych przez e-papierosy.
Kolejny fragment raportu PAN niestety nie obniżył mi ciśnienia. Czytamy :” Z kolei doświadczenia krajów, które odnoszą sukcesy w walce z tym nałogiem, pokazują, że jedynie strategia kontroli tradycyjnych wyrobów tytoniowych oraz innych produktów zawierających nikotynę może doprowadzić do skutecznego ograniczenia negatywnych konsekwencji ich używania.”
W związku z powyższym nawiąże do Ramowej Konwencji WHO o ograniczeniu użycia tytoniu (FCTC). Zakłada ona siedem podstawowych strategii zwalczania palenia tytoniu: monitorowanie używania tytoniu i profilaktyka; ochrona ludzi przed dymem tytoniowym; oferowanie pomocy w rzuceniu palenia tytoniu; ostrzeżenie o niebezpieczeństwach związanych z tytoniem; egzekwowanie zakazów reklamy, promocji i sponsorowania wyrobów tytoniowych; podnoszenie podatków od tytoniu; masowa kampania antytytoniowa w mediach. Obowiązuje każdego sygnatariusza konwencji ocenianego co dwa lata w skali punktowej 0 – 5 dla każdego obszaru. W roku 2020, po prawie dwóch dekadach od obowiązywania FCTC rozpowszechnienie palenia w Unii Europejskiej wynosiło średnio wg. Eurobarometru 23% natomiast w Polsce 26%, Wielkiej Brytanii 12% a w Szwecji 7% (obecnie 5,6%). Jednocześnie według danych WHO w tym samym czasie sumaryczna punktacja strategicznych programów FCTC w tych krajach wyniosła odpowiednio 4,00; 4,57; 4,00.
Zwracam uwagę, na taką samą /zbliżoną punktacje trzech krajów i ogromną rozpiętość w ilości palaczy pomiędzy Polską a Szwecją i UK. Trzeba dużo złej woli aby nie dostrzec, że wyniki Szwecji i UK, kraje te zawdzięczają rozsądnej polityce respektującej strategie wyznaczone przez WHO ale też poprzez politykę wspierającą redukcję szkód. Dlatego całkowite ignorowanie przez autorów redukcji szkód jest niezrozumiałe z punktu widzenia zdrowia publicznego i oddala w czasie nasz Kraj od osiągnięcia końca epidemii palenia.
